EGK Richtlinien zur Abrechnung von ambulanten komplementärmedizinischen Therapien

Die EGK vergütet aus den Zusatzversicherungen EGK-SUN, EGK-SUN BASIC und EGK-KOMBIKomplementär Leistungen an ambulante komplementärmedizinische Therapien, sofern eine Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist sowie die Therapeutin oder der Therapeut von der EGK anerkannt ist.

Die ergänzenden Versicherungsbedingungen sowie die Listen der anerkannten komplementärmedizinische Therapien befinden sich auf der Webseite der EGK:

Damit allen Versicherten ein attraktives Versicherungsprodukt mit langfristig fairen Versicherungsprämien angeboten werden kann, behält sich die EGK vor in Fällen von überdurchschnittlichen Honoraransätzen mit den rechnungsstellenden Therapeutinnen und Therapeuten in Kontakt zu treten und die Effizienzkriterien gemeinsam zu klären.

Ab 01.01.2024 muss zur Rechnungsstellung der Tarif 590 angewendet und eine professionelle Software eingesetzt werden. Eine Liste der Software-Anbieter befindet sich hier:
[Link auf Landing-Page EGK: Liste Softwareanbieter]

Der Tarif 590 hält keine Preise fest und sagt nichts über die Vergütung der Leistung aus. Eine Zuordnung der Methodennummer der Registrierstellen zu den Abrechnungsziffern des Tarifs 590 veröffentlichen die nachfolgenden Organisationen der Arbeitswelt:

• OdA AM
• OdA KT
• OdA MM
• OdA ARTECURA
• FSO-SVO

Allgemeine Fragen zu Anwendung des Tarif 590 werden in der FAQ des «Versichererteam und Berufsorganisationen der Arbeitsgruppe Komplementärmedizin» beantwortet:
[Link auf Landing-Page EGK: FAQ Versichererteam]

Die EGK kann Leistungen aus folgenden Gründen ablehnen:

• Die Therapeutin oder der Therapeut ist nicht bei der EGK-Therapeutenstelle registriert oder wurde ausgeschlossen
• Die in Rechnung gestellte Methode ist nicht versichert
  ([Link auf Landing-Page EGK: Listen]
• Der Tarif 590 wurde nicht oder nicht korrekt angewendet
• Es wurde zur Rechnungsstellung keine professionelle Software bzw. der Rechnungsstandard eingesetzt
• Die erbrachten Leistungen erfüllen nicht die Voraussetzungen der allgemeinen und/oder ergänzenden Versicherungsbedingungen

Sollte Unklarheit bestehen, ob eine Kostenübernahme bei einer Klientin oder einem Klienten gewährleistet ist, kann diese oder dieser sich an die zuständige EGK Agentur wenden. Eine Übersicht befindet sich hier:
EGK Agenturen

Eigentherapien dürfen nicht in Rechnung gestellt werden (vgl. Bundesgerichtsentscheid 9C_43/2007).

Das therapeutische Behandeln von Familienangehörigen erachtet die EGK grundsätzlich als Bestandteil der familiären Unterstützungspflicht und obliegt der Eigenverantwortung. Da die EGK Eigenverantwortung als wichtiges Gut betrachtet, werden ambulante komplementärmedizinische Behandlungen an Familienangehörigen als versicherte Leistung verstanden. Die EGK erwartet jedoch einen deutlich tieferen in Rechnung gestellten Preis, welcher der behandelnden Therapeutin oder dem behandelnden Therapeuten zur Deckung der Aufwendungen ausreicht, aber keine Gewinnmarge zulässt. Die EGK behält sich vor bei Auffälligkeiten wie überdurchschnittlich häufigen Behandlungen, lange Sitzungsdauern oder nicht reduzierten Preisen zu intervenieren.

Nebenkosten von therapeutischen Behandlungen sind mit den hierzu vorgesehenen Tarifziffern transparent auszuweisen. Findet sich keine spezifische Tarifziffer, ist der Tarif 999 anzuwenden und beim Positionstext der Kostenpunkt zu beschreiben (siehe FAQ).

Die persönliche aber stets professionelle zwischenmenschliche Interaktion ist methodenübergreifend elementarer und integraler Bestandteil der ambulanten Komplementärmedizin.

Deutlich tieferer Stundenansatz gefordert (Erwartung liegt bei rund 50%) Verbot der Streckung der Behandlungsdauer oder der Anzahl Behandlungen